Model-Declarație pe proprie răspundere privind ajutorul public judiciar

15.01.2020

Judecătoria/Tribunalul/Curtea de apel/ Înalta Curte de Casație și Justiție  ..... ( trebuie menţionată denumirea instanţei şi numărul dosarului, pentru ca lucrătorii de la registratura instanței să știe cărui dosar să atașeze cererea dumneavoastră)

Dosar nr. …../…../…..

Declaraţie

Subsemnatul  (nume ....., prenume ....), cu domiciliul în .................., având codul numeric personal .................., în calitate de parte în dosarul nr. ..../...../....., aflat pe rolul instanţei ...........................

DECLAR

pe proprie răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Legea nr.286/2009 - Codul penal privind falsul în declaraţii, că, în cursul ultimelor 12 luni, nu am mai beneficiat de ajutor public judiciar/am beneficiat de ajutor public judiciar sub forma ꜜ⁾ .....

ꜜ⁾ Dacă este cazul, precizați de care dintre formele de ajutor public judiciar prevăzute la art.6 din O.U.G. nr. 51/2008 ați beneficiat în ultimele 12 luni. Specificați numărul de dosar, instanța pe al cărei rol a fost cauza în care ați solicitat ajutorul public judiciar, precum și valoarea acestuia.

Data                                                                                                       Semnătura

Domnului Preşedinte al Judecătoriei…../Tribunalului…../Curţii de Apel…../Înaltei Curţi de Casaţie şi Justiţie